Votre contrat mutuelle santé, responsable ou pas ? 🧐

Sur les plaquettes commerciales des mutuelles ou sur votre tableau de garanties de votre mutuelle santé, vous voyez souvent la mention « contrat responsable et solidaire ».

Prendre un contrat responsable et solidaire, c’est respecter des règles en contrepartie d’une taxation de votre cotisation mutuelle à 13,27% au lieu de 20,27%.
Parti d’une double intention d’encadrer les dépenses de santé et de permettre à tous de bénéficier d’une couverture santé, le système s’est vite complexifié au détriment de ses objectifs initiaux.

Les objectifs initiaux

Au fil du temps, deux notions importantes se sont dégagées pour encadrer les contrats de complémentaires santé :

• La solidarité : vous pouvez souscrire une mutuelle quel que soit votre âge ou votre état de santé. Votre mutuelle ne peut pas non plus vous exclure ou individualiser votre cotisation lorsque vous « consommez trop ».

• La responsabilité : pour encadrer les dépenses de santé, la loi a introduit plusieurs règles pour les mutuelles.

  • Médecin traitant : nterdiction de rembourser les pénalités en l’absence de médecin traitant ; toute personne de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant
  • Limitation des dépassements d’honoraires des médecins : quand un médecin n’a pas signé d’accord de modération de ses tarifs avec l’assurance maaladie, le remboursemebt de ses dépassements d’honoraires par les mutuelles est limité à 2 x le tarif de base de la consultation.
  • 100% Santé : Remboursement intégral des paniers optique, dentaire et auditif dits « 100% Santé »
  • Minimum de remboursements : Les mutuelles doivent au minimum rembourser Les consultations et prescriptions, au moins jusqu’au tarif fixé par l’assurance maladie, le forfait journalier en hospitalisation
  • Plafonds de remboursements : la loi fixe des plafonds de remboursement en optique (exemple : le remboursement de la monture ne peut dépasser 100€), dentaire, auditif, en euros et en nombre de remboursements.
  • Les franchises : Interdiction de rembourser les franchises des assurés fixées par la loi
    • 1€ par consultation,
    • 0,5€ par boîte de médicament et actes paramédicaux,
    • 2€ par transport sanitaire

Quel résultat obtenu ?

La Loi a du bon quand elle change les comportements. Pour les professionnels et les mutuelles, le contenu des contrats responsables a amélioré la couverture des français et permis d’éviter des discriminations d’âge ou d’état de santé. Nous sommes solidaires, c’est la Loi !

En revanche, du côté responsabilisation, le système est vite devenu incompréhensible et les différentes franchises et pénalités n’ont eu comme effet que d’augmenter le reste à charge des plus modestes.

Le dispositif emblématique du parcours de soins autour du médecin traitant est un exemple fort de cette dérive.

Pas de médecin traitant = reste-à-charge important.

Or, si 1 français sur 5 n’a pas, aujourd’hui déclaré de médecin traitant, c’est qu’il n’en trouve pas.
Les franchises de remboursements et les pénalités liées à l’absence de médecin traitant peuvent représenter quelques centaines d’euros de reste-à-charge dans une année.
A ce jour, peu de solutions existent face à la pénurie de médecins traitants. Seule la téléconsultation médicale proposée par certains assureurs permet de consulter sans pénalisation financière, mais ça ne couvre malheureusement pas tous les cas.

Quel modèle pour demain ?

Plutôt que de légiférer, contraindre assurés, mutuelles et professionnels de santé, nous croyons qu’il est possible d’organiser :

• Une vraie solidarité,
• Une responsabilité partagée
• Un engagement collectif à améliorer l’accès à la santé de chacun

Le compagnon de santé Lixi s’est construit autour de cette idée que la santé est un équilibre de vie, fait d’interactions sociales, de protections et de santé personnelle.

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